GR EN

(ΠΧΣ): Ένα μεγάλο πρόβλημα για τους σκιέρ

ΡΗΞΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (ΠΧΣ): ΕΝΑ ΜΕΓΑΛΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ  ΣΚΙΕΡ
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Επιμελητής Α’ ΕΣΥ, Γενικό Νοσοκομείο Άμφισσας
National Secretary των ISSS (International Society for Skiing Safety) και SITEMSH (International Society for Skiing Traumatology and Winter Sports Medicine)
 
Το γόνατο είναι ο κύριος αποδέκτης τραυματισμών στα περισσότερα αθλήματα. Έτσι και στο αλπικό σκι το 30-40% των τραυματισμών αφορούν στη περιοχή του γόνατος. Οι συνδεσμικές κακώσεις είναι η πιο συχνή μορφή αυτών των τραυματισμών. Οι ρήξη του ΠΧΣ αποτελεί τη πιο σοβαρή μορφή των συνδεσμικών  αυτών κακώσεων. 
 
Τι είναι ο ΠΧΣ;
 
Το γόνατο είναι μια σύνθετη άρθρωση που απαρτίζεται από οστά, μύες, τένοντες και συνδέσμους. Η σταθερότητα του, αλλά και η λειτουργικότητα του, στηρίζονται στην αρμονική συνεργασία όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων. (εικόνα 1
Ο ΠΧΣ είναι ένας πολύ σημαντικός εσωτερικός σταθεροποιητής του γόνατος. Εμποδίζει κυρίως την προς τα εμπρός παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηρό (επιταχύνσεις, προσγειώσεις από άλματα κ.λ.π) αλλά προσφέρει επίσης και σημαντική σταθερότητα στο γόνατο σε στροφικές κινήσεις και κυρίως κατά τη προσπάθεια αλλαγής κατεύθυνσης του σώματος. 
Είναι προφανές ότι η ρήξη του προκαλεί σοβαρή αστάθεια του γόνατος. 
 
Πόσο πιθανή είναι η ρήξη του ΠΧΣ; 
Ιστορική αναδρομή 
 
Τα κατάγματα των κάτω άκρων ήταν το κυρίως πρόβλημα στο παρελθόν στους σκιέρ. Η εξέλιξη στο μηχανισμό στο σύστημα δέστρας–πέδιλου, η βελτίωση στο σχεδιασμό της μπότας, η εφαρμογή χαμηλότερων ρυθμίσεων στην απελευθέρωση της δέστρας και η χρήση των παραβολικών (carving) πέδιλων (που επιτρέπουν πιο εύκολες στροφές) εξαφάνισαν σχεδόν τα κατάγματα αυξάνοντας όμως πολύ σημαντικά τις σοβαρές συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος. Έτσι ο κίνδυνος για ρήξη του ΠΧΣ αυξήθηκε κατά 230% από τη δεκαετία του 70 έως τις αρχές της δεκαετίας του 90. Κατά την επόμενη δεκαετία, κυρίως λόγω της βελτίωσης της τεχνικής χρήσης των carving skis αλλά και της χρήσης κοντύτερων πέδιλων, παρατηρήθηκε μια μικρή μείωση (κατά 34%) των κακώσεων του ΠΧΣ, έκτοτε όμως  τα ποσοστά τραυματισμών παραμένουν παγκοσμίως σταθερά. 
 
Τι γνωρίζουμε σήμερα; 
 
Σήμερα λοιπόν η συχνότητα των ρήξεων  του ΠΧΣ είναι διεθνώς 15% όλων των τραυματισμών και 40% των συνδεσμικών κακώσεων του γόνατος στους σκιέρ.( Ένας στους τρεις αθλητές Ολυμπιακού ή παγκοσμίου επιπέδου έχει υποστεί ρήξη του ΠΧΣ.). Σύμφωνα με τις ελληνικές μελέτες κάθε χρόνο αναμένονται πάνω από 450 ρήξεις ΠΧΣ στα Ελληνικά Χιονοδρομικά Κέντρα. 
 Οι ρήξεις είναι πιο συχνές στις γυναίκες σκιέρ (αν και οι γυναίκες αποτελούν το 40% του πληθυσμού στις πίστες παθαίνουν το 63% των ρήξεων). Τις περισσότερες φορές συνοδεύονται και από άλλες συνδεσμικές κακώσεις (κυρίως ρήξεις του έσω πλαγίου) ή και ρήξεις των μηνίσκων. Αν οι κακώσεις αυτές δεν διαγνωστούν έγκαιρα και δεν αντιμετωπιστούν σωστά μπορεί να μην επιτρέψουν ξανά την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες. 
 
Πως γίνεται η ρήξη του ΠΧΣ; 
 
Η έξω στροφή του σώματος σε σχέση με τη κνήμη και με το γόνατο σε κάμψη είναι ο κλασσικός μηχανισμός ρήξης του ΠΧΣ στα περισσότερα αθλήματα. Στους σκιέρ όμως τα πράγματα είναι διαφορετικά. Τρεις είναι οι κύριοι μηχανισμοί κάκωσης που έχουν αναγνωρισθεί: 
- η στροφική πτώση προς τα πίσω (ή “κάμψη-έσω στροφή” ή “Phantom Foot”)
- η στροφική πτώση προς τα εμπρός (ή “απαγωγή- έξω στροφή”)
- η  βίαια πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης (ή “Boot induced anterior drawer”)
 
Στροφική πτώση προς τα πίσω ή “Phantom Foot”
 
Το “πόδι φάντασμα” είναι ο κύριος μηχανισμός κάκωσης (70% των περιπτώσεων) με τα παραδοσιακά πέδιλα. Με τα παραβολικά πέδιλα αφορά στο 30% των περιπτώσεων είναι όμως ο κύριος μηχανισμός ρήξεων του ΠΧΣ που γίνονται με χαμηλές ταχύτητες ή σε μη απότομες πλαγιές (κυρίως μη έμπειροι σκιέρ). Έτσι, όταν υπάρχει απώλεια της ισορροπίας προς τα πίσω, σε συνδυασμό με τα ισχία να βρίσκονται χαμηλότερα από τα γόνατα, το πάνω χέρι να βρίσκεται προς τα πίσω, το πάνω πέδιλο να είναι στον αέρα και ο κορμός να κοιτάει προς τα κάτω, τότε η ουρά του κάτω πέδιλου (που δρα ως “πόδι φάντασμα”), σε συνδυασμό με το σκληρό πίσω μέρος της μπότας, δρα ως μοχλός που ασκεί ένα μοναδικό συνδυασμό στροφικής και καμπτικής βίας στο γόνατο προκαλώντας ρήξη του ΠΧΣ. (εικόνα 2
Αντιδράσεις κατά τη πτώση ενός σκιέρ που μπορούν να οδηγήσουν σε ένα τέτοιο μηχανισμό είναι:
- η προσπάθεια να σηκωθεί ενώ βρίσκεται ακόμα σε κίνηση μετά από πτώση
- η προσπάθεια να ανασηκωθεί μετά από απώλεια της ισορροπίας προς τα πίσω
- η προσπάθεια να καθίσει μετά την απώλεια της ισορροπίας. 
 
Στροφική πτώση προς τα εμπρός (ή “απαγωγή- έξω στροφή”) 
 
Είναι ο πιο συχνός μηχανισμός κάκωσης σε όσους χρησιμοποιούν carving skis. Συμβαίνει όταν το σώμα κινείται προς τα εμπρός σε σχέση με τα πέδιλα π.χ όταν το πέδιλο βρίσκει σε κάποιο εμπόδιο στο χιόνι. Αναπτύσσονται έτσι μεγάλες στροφικές δυνάμεις στο ΠΧΣ που οδηγούν στη ρήξη του. Πιθανολογείται ότι η ρύθμιση της δέστρας σε χαμηλότερες τιμές μπορεί να προφυλάξει από αυτό το μηχανισμό, όμως αυτό είναι κάτι που δεν έχει επιβεβαιωθεί βιβλιογραφικά. (εικόνα 3)
 
Βίαια πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης (“Boot induced anterior drawer”)
 
Συμβαίνει συνήθως μετά από προσγείωση από άλμα με το σώμα προς τα πίσω. Ενστικτωδώς τα πόδια τεντώνονται με αποτέλεσμα να ακουμπά πρώτα η ουρά του πέδιλου στο έδαφος, να μεταβιβάζει έτσι μεγάλες δυνάμεις στο πίσω μέρος της μπότας που εξαναγκάζει τη κνήμη να κινηθεί βίαια προς τα εμπρός, σε σχέση με το μηρό, προκαλώντας έτσι ρήξη ρου ΠΧΣ. (εικόνα 4)
Περίπου το ίδιο συμβαίνει και όταν ένας σταματημένος σκιέρ δεχτεί χτύπημα από πίσω από έναν άλλο χιονοδρόμο. 
 
Γιατί πρέπει να γνωρίζουμε τους μηχανισμούς κάκωσης; 
 
Το μόνο αποδεδειγμένο επιστημονικά μέτρο πρόληψης των ρήξεων του ΠΧΣ είναι η εκπαίδευση. Αυτή περιλαμβάνει τη γνώση των μηχανισμών κάκωσης και την δυνατότητα αναγνώρισης των δυνητικά επικίνδυνων καταστάσεων, ώστε να δημιουργηθούν συγκεκριμένα πρότυπα συμπεριφοράς:
 
- μη τεντώνετε τα γόνατα όταν πέφτετε. Κρατήστε τα λυγισμένα
- μην προσπαθείτε να σηκωθείτε μετά από πτώση πριν σταματήσετε να γλιστράτε
- μην προσγειώνεστε στο χέρι σας. Κρατήστε τα χέρια μπροστά και ψηλά
- μην επιχειρείτε άλματα αν δεν ξέρετε που και πως θα προσγειωθείτε. Προσγειωθείτε και στα δυο πέδιλα κρατώντας τα γόνατα λυγισμένα. 
 
Το εκπαιδευτικό αυτό πρόγραμμα (ACL Awareness Program) εφαρμόστηκε στις ΗΠΑ και κατάφερε να μειώσει τις ρήξεις του  ΠΧΣ κατά 62% σε επαγγελματίες σκιέρ (Εικόνα 5). 
 
Πως γίνεται η διάγνωση; 
 
Ο τραυματίας συχνά περιγράφει ένα αίσθημα ήχου στο γόνατο κατά τη πτώση. Αισθάνεται πόνο και αδυνατεί τις περισσότερες φορές να σηκωθεί και να περπατήσει ενώ μπορεί να νοιώθει ευθύς εξαρχής ένα αίσθημα αστάθειας κατά τη προσπάθεια για βάδιση. Το γόνατο πρήζεται σχετικά γρήγορα μετά τον τραυματισμό. 
Η διάγνωση γίνεται κατά κύριο λόγο με την κλινική εξέταση, με διάφορες δοκιμασίες, που, όταν εκτελούνται από κάποιον ειδικό, μπορούν να αποκαλύψουν έγκαιρα και έγκυρα τη βλάβη. 
Ο ακτινολογικός έλεγχος και η μαγνητική τομογραφία γίνονται για να αποκαλύψουν ή να αποκλείσουν άλλες συνοδές κακώσεις. Η Μαγνητική Τομογραφία καλό είναι να γίνεται ή το πρώτο 24ωρο ή μετά τη 10η ημέρα από τον τραυματισμό (για να μη δώσει λάθος αποτελέσματα από τη παρουσία του αίματος στο γόνατο).
 
Αντιμετώπιση 
 
Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει παγοθεραπεία, μαλακή ελαστική περίδεση για τις πρώτες 3 ημέρες (που αντικαθίσταται στη συνέχεια με κηδεμόνα), αντιφλεγμονώδη αγωγή και ξεκούραση. Μόλις το επιτρέψει ο πόνος (και όσο το δυνατόν πιο γρήγορα) συνιστάται βάδιση με φόρτιση του σκέλους (έστω και με τη χρήση πατερίτσας) καθώς και ισομετρικές ασκήσεις του τετρακεφάλου. 
Η τελική αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα χειρουργική. Παράγοντες που θα καθορίσουν το αν η τελική θεραπεία θα είναι συντηρητική ή χειρουργική είναι η ηλικία, η επαγγελματική δραστηριότητα, το αθλητικό επίπεδο, ο βαθμός της αστάθειας του γόνατος και κυρίως οι προσδοκίες και η επιθυμία του ασθενή για μελλοντική δραστηριότητα. 
Η χειρουργική θεραπεία είναι η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ, επέμβαση που γίνεται αρθροσκοπικά και σκοπό έχει την αντικατάσταση του σπασμένου συνδέσμου με μόσχευμα. Το αν η επέμβαση μπορεί να γίνει γρήγορα ή καθυστερημένα εξαρτάται κυρίως από τις συνοδές κακώσεις και το βαθμό του οιδήματος. 
Αυτό που έχει σημασία να γνωρίζουμε είναι ότι δυο είναι οι κύριοι παράγοντες που θα καθορίσουν το επιτυχές τελικό αποτέλεσμα: α) η σωστή χειρουργική τεχνική (από εξειδικευμένο ορθοπαιδικό χειρουργό) και β) το επαρκές και συνεπές πρόγραμμα αποκατάστασης (με τη καθοδήγηση έμπειρου φυσιοθεραπευτή). Επιστροφή στο σκι (και σε άλλες αθλητικές δραστηριότητες) αναμένεται μετά από χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών από την επέμβαση. 
 
Υπάρχουν προστατευτικά μέσα για τις ρήξεις του ΠΧΣ; 
 
Είναι επιστημονικά γνωστό ότι ο υπάρχων εξοπλισμός δεν προστατεύει από τις ρήξεις του ΠΧΣ. Διάφορα εξωτερικά βοηθήματα έχουν χρησιμοποιηθεί τα τελευταία χρόνια, όπως το CADS ή το Ski Mojo (www.skiallday.co.uk)(εικόνα 6) όμως η αποτελεσματικότητα τους δεν έχει αποδειχτεί επιστημονικά. Το πιο ελπιδοφόρο ίσως προϊόν των τελευταίων ετών είναι μια “έξυπνη δέστρα” (www.kneebinding.com) που αντιλαμβάνεται τα στροφικά φορτία στο μηριαίο αντιδρώντας ανάλογα. Μένει να αποδειχτεί στο μέλλον αν, και κατά πόσο, θα καταφέρει να μειώσει την επίπτωση των ρήξεων του ΠΧΣ στους σκιέρ. 
Η χρήση λειτουργικού κηδεμόνα συνιστάται ανεπιφύλακτα στους σκιέρ που ξαναγυρνούν στην αθλητική δραστηριότητα μετά την χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ, καθώς έχει αποδειχτεί ότι μειώνει πολύ σημαντικά στατιστικά τη πιθανότητα επανατραυματισμού τους. (εικονα 7